Главная

Категории:

ДомЗдоровьеЗоологияИнформатикаИскусствоИскусствоКомпьютерыКулинарияМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОбразованиеПедагогикаПитомцыПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРазноеРелигияСоциологияСпортСтатистикаТранспортФизикаФилософияФинансыХимияХоббиЭкологияЭкономикаЭлектроника






ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ


(V. Donald, 2003)

Показатель Высокое АД Неосложненный ГК Осложненный ГК
АД мм рт.ст. > 180/110 > 180/110 > 220/140
Симптомы Головные боли, беспокойство. Часто бессимптомное течение Выраженная головная боль, одышка Одышка, боль в груди, никтурия, дизартрия, слабость, измененное сознание
Обследование Без поражения органов-мишеней Протекает с минимальными объективными симптомами Энцефалопатия, отек легких, почечная недостаточность, ОНМК, острый коронарный синдром
Тактика лечения Наблюдение в течение 1-3 часов. При неэффектив-ности проводимой терапии увеличить дозу перораль-ных лекарственных средств Наблюдение в течение 3-6 часов. Постепенное снижение АД с помощью таблетированных лекарственных средств. Коррекция проводимой ранее терапии. Внутривенное введение гипотензивных средств. Мониторирование АД. Экстренная госпитализация в БИТ.
Наблюдение Наблюдение до 72 часов; плановая терапия Наблюдение до 24 часов Лечение в БИТ, управляемая гипотензия, с последующим переводом на таблетированные лекарственные средства. Мониторирование АД.

АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

 

Натрия нитропруссид (или нифедипин) + β- адреноблокаторы или верапамил
Нитраты, β- адреноблокаторы, эналаприл

Скорость снижения АД при осложненных ГК:

· в течение 30-120 минут снижение АД на 15-25%;

· в течение 2-6 часов снижение до уровня 160/100 мм рт.ст.;

· далее переход на таблетированные препараты.

Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, так как

может привести к гиперперфузии, ишемии вплоть до некроза. При остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) снижение АД должно быть медленным, а наличие расслоения аневризмы аорты требует быстрого снижения АД на 25% в течение 5-10 минут. Целевое АД при расслаивающей аневризме аорты – 110-100 мм рт.ст.

В лечении неосложненных ГК рекомендуют использовать пероральные лекарственные препараты, которые обеспечивают постепенное снижение АД в течение 24-48 часов. При неэффективности монотерапии возможна комбинация лекарственных средств. Лечение неосложненного ГК проводится в амбулаторных условиях и не требуют экстренной госпитализации пациентов. В ряде случаев больные с неосложненным ГК госпитализируются.

Показания для госпитализации (Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК):

· неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще

инвазивных) исследований для уточнения природы АГ;

· трудность в подборе медикаментозной терапии на догоспитальном

этапе (частые ГК, резистентность к проводимой терапии).

После купирования ГК проводится коррекция плановой терапии АГ.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ГК

Препарат Доза, мг Начало действия, минуты   Примечание
Клонидин 0,075-0,15 30-60 При необходимости – повторный прием каждый час до суммарной дозы 0,6 мг
Каптоприл 12,5-25 15-60 per os 15-30 п/я Возможно чрезмерное снижение АД при гиповолемии, развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий
Карведилол 12,5-25 30-60 Возможно развитие атриовентрикулярной блокады, бронхообструкции
Фуросемид 40-80 30-60 Применяется в основном при ХСН. Возможно назначение в дополнение к другим препаратам

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННЫХ ГК (JNC, 2003)

Препарат Доза Начало действия Продолжи-тельность Показания
Нитропруссид 0,25-10 мкг/кг/мин Мгновенно 1-2 минуты Повышенное внутричерепное давление, азотемия
Никардипин 5-15 мг/час в/в 5-15 минут 15-30 минут Кроме острой сердечной нед-ти
Нитроглицерин 5-100 мкг/мин 2-5 минут 5-10 минут ОКС
Эналаприлат 1,25-5 мг в/в 15-30 минут 6-12 часов Острая левожелудочковая нед-ть, кроме ИМ
Гидралазин 10-20 мг в/в 10-20 мг 1-2 часа Эклампсия
Эсмолол 50-100 мкг/кг/мин 1-2 минуты 10-30 минут Расслаивающая аневризма аорты
Фентоламин 5-15 мг в/в 1-2 минуты 10-30 минут Феохромацитома

 

ПРЕПАРАТЫ, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРИ ГК

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ

КЛИНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ НЕРЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Гипертоническая энцефалопатия Эсмолол Нитропруссид Метилдопа Резерпин
Отек легких Эналаприлат Нитроглицерин Нитропруссид Фуросемид Метилдопа Β-блокаторы Нифедипин
Острый коронарный синдром Нитроглицерин Эсмолол Гидралазин Нитропруссид Нифедипин
Острые нарушения ритма Эсмолол Нифедипин
Расслаивающая аневризма аорты Эсмолол Нитропруссид

 

ИНСУЛЬТ

Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, длящееся 24 часа и более и сопровождающееся развитием стойких симптомов поражения центральной нервной системы.

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) характеризуется внезапностью и кратковременностью дисциркуляторных расстройств в головном мозге, проявляются очаговыми и/или общемозговыми симптомами, проходящими в течение 24 часов. Диагностика инсульта представлена в таблице 7.

ОНМК диагностируются при внезапном (минуты, реже часы) появлении очаговой и/или общемозговой и менингиальной неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии других причин. Диагностические признаки геморрагического и ишемического инсульта представлены в таблице 8.

Очаговые неврологические симптомы:

· двигательные (парапарезы, гиперкинезы и др.);

· речевые (сенсорная, моторная афазия, дизартрия и др.);

· чувствительные (гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубоких

сложных видов чувствительности и др.);

· координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия

и др.);

· зрительные (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии

и др.);

· корковые функции (астереогноз, апраксисия и др.);

· амнезия, дезориентация во времени и др.

Общемозговая симптоматика:

· снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений

«неясности», «затуманенности» в голове и легкого оглушения до глубокой комы;

· головная боль;

· боль по ходу спинномозговых корешков;

· тошнота, рвота.

Менингеальная симптоматика:

· напряжение заднешейных мышц;

· положительные симптомы Кернига, Бехтерева, Брудзинского (верхний,

средний, нижний) и др.

Динамические НМК характеризуются внезапным возникновением очаговых/общемозговых неврологических симптомов, которые продолжаются не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций.

В течении инсульта выделяют несколько периодов:

· острейший («терапевтическое окно» - 0-3-6 часов; ТИА – регресс

симптоматики – до 24 часов;

· острый (3-5-21 суток) – регресс симптоматики (малый инсульт);

«Большой» инсульт:

· восстановительный период (ранний - до 6 месяцев, поздний - до 2 лет);

· стойкие остаточные явления.

Лечение инсульта

(таблица 9)

1. Обеспечение адекватной вентиляции и оксигенации:санация верхних дыхательных путей, обеспечение свободного дыхания.

При сохраненном сознании устраняют причины, затрудняющие дыхание:

· переразгибание или чрезмерное сгибание;

· тугой ворот;

· западение языка;

· зубные протезы и т.д.

При нарушении сознания делают ингаляцию кислорода.

Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводят при:

· брадипноэ < 12 в минуту;

· тахипноэ > 35-40 в минуту;

· нарастающем цианозе;

· артериальной дистонии.

Эффективность проведенных мероприятий оценивают по:

· числу и ритмичности дыхательных движений;

· состоянию видимых слизистых и ногтевых лож;

· участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

· набуханию шейных вен.

2. Поддержание оптимального уровня системного АД: антигипертензивные препараты не следует вводить экстренно парентерально, если САД < 200 мм рт.ст., ДАД < 110 мм рт.ст., а среднее АД [(САД-ДАД):3 + ДАД] < 130 мм рт.ст.

Не следует одномоментно снижать АД более чем на 15-20% от исходных величин. Необходимо поддерживать САД на уровне +15 (20) мм рт.ст. и ДАД +5 (10) мм рт.ст. к цифрам возрастной и индивидуальной нормы.

3. Базисная терапия инсульта: независимо от характера и патогенеза инсульта необходима всем пациентам на догоспитальном этапе.

· кормагнезин 20% 10 мл на 10 мл физраствора внутривенно медленно за

7-10 минут;

· тиогамма 0,6 мг (1 таблетка), при нарушении глотания внутривенно

капельно 20 мл 3% раствора на 200 мл физраствора за 20-30 минут;

· семакс 1% по 3 капли в каждый носовой ход;

· глицин 0,1 10 таблеток (1 грамм) рассосать.

4. Купирование судорожного синдрома:

· диазепам 10 мг внутривенно, при отсутствии эффекта повторное

введение 10 мг препарата через 3-4 минуты;

· ингаляция кислорода (5-7 л/минуту).

Ошибки терапии:

· Применение хлористого кальция, викасола и аскорбиновой кислоты

для остановки кровотечения при геморрагическом инсульте (начало их действия через несколько суток).

· Использование оксибутирата натрия в качестве антигипоксанта при

ишемическом инсульте неуточненного генеза.

· Активное использование антикоагулянтов вне «терапевтического

окна».

· Применение фуросемида для лечения отека мозга.

· Применение фуросемида при ишемическом инсульте.

Все больные в острейшем и остром периоде должны быть срочно

госпитализированы. Транспортировка на носилках с несколько приподнятым головным концом. Противопоказанием к госпитализации является терминальная кома, децеребрация.



Последнее изменение этой страницы: 2016-06-09

headinsider.info. Все права принадлежат авторам данных материалов.